Приложение № 1 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/111
Ярославская область
В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от гражданина Российской Федерации ______________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Даю согласие избирательному объединению __________________________

____________________________________________________________  баллотироваться 
                          (наименование избирательного объединения)
кандидатом на должность Главы _____________________сельского поселения.
В случае избрания на должность Главы ______________________ сельского поселения обязуюсь в течение пяти дней после определения результатов выборов представить в территориальную избирательную комиссию Большесельского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом Главы сельского поселения, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
	О себе сообщаю следующие сведения: 
дата рождения 						года, место рождения 		
	(число)		(месяц)					

(в соответствии с паспортом)
адрес места жительства ____________________________________________________ ,
                                                                       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 

__________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                    улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа ________________________ данные документа, удостоверяющего
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

личность, _________________________________________________________
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт) 
выдан _____________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина 
Российской Федерации)
________________________________________________________________,

ИНН 		, гражданство 		,		
               (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) 				

профессиональное образование _______________________________________
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
__________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий ___

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
__________________________________________________________________,
сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________,
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
__________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
(дата)		(подпись собственноручно)	

Приложение № 2 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/111

Ярославская область
В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от гражданина Российской Федерации ______________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________ даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Главы ________________ сельского поселения области как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения. 
В случае избрания на должность Главы __________________ сельского поселения обязуюсь в течение пяти дней после определения результатов выборов представить в территориальную избирательную комиссию Большесельского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом Главы сельского поселения, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.
	О себе сообщаю следующие сведения: 
дата рождения 						года, место рождения 		
	(число)		(месяц)					

(в соответствии с паспортом)
адрес места жительства ____________________________________________________ ,
                                                                       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, 

__________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                    улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)
вид документа ________________________ данные документа, удостоверяющего
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

личность, _________________________________________________________
(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт) 
выдан _____________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина 
Российской Федерации)
________________________________________________________________,

ИНН 		, гражданство 		,		
               (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) 				

профессиональное образование _______________________________________
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием

организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
__________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий ___

(основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий)
__________________________________________________________________,
сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат)
__________________________________________________________________,
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
__________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению,
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	
			
(дата)		(подпись собственноручно)	

Приложение №3
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111
В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от ___________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество кандидата)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении уточнений и дополнений в сведения о кандидате
(об отсутствии изменений)

В соответствии с пунктами 1 и 11 статьи 50 Закона Ярославской области от 02.06.2003 № 27-з «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области», уведомляю избирательную комиссию о следующих уточнениях и дополнениях в документы, содержащие сведения о кандидате, а также в иные документы, представленные для уведомления о выдвижении кандидата (кандидатов):

(содержание изменений данных о кандидате или указание об отсутствии таких изменений)	

_______________________________________________________________________________

Кандидат 						
	(дата) 		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Приложение №4
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111
	
	ПРОТОКОЛ
	об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
	(самовыдвижения) кандидата 
	
	_______________________________________________________
	(фамилия, имя отчество)
	
	на должность Главы _____________________ сельского поселения  

	
№
п/п	
Номер папки	
Количество подписных
листов	
Количество подписей	
1	2	3	4	

				
				
	ИТОГО:			
	
Приложение: настоящий протокол на электронном носителе (оптическом компакт-
                        диске CD-R или CD-RW, либо USB Flash Drive)	

Дата	
_________________________________	

Кандидат
	______________________                     _______________________________________
         (подпись)                                (инициалы,  фамилия)	

	Примечания: 
	1. В итоговой строке таблицы указываются соответственно: общее количество листов, подписей (кроме вычеркнутых).
	                        2. Протокол набирается шрифтом “Times New Roman”, размер шрифта 14.
	                        3. Протокол представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом 
	                        виде (файл в формате .doc или .rtf с именем Protokol. При заполнении 
	                        таблицы не следует  объединять или разделять ее графы.

Приложение №5
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от ___________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	
	ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 55 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» прошу зарегистрировать доверенных лиц при проведении выборов Главы ____________________________ сельского поселения, назначенных мною:

1.	_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт гражданина РФ ________________________________________________________
                                              (серия, номер, дата выдачи и наименование или код органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________________________________

адрес места жительства ______________________________________________________________
                                                 (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, 

_______________________________________________________________________________________________________
улица, номер дома, квартиры)

 основное место работы, занимаемая должность____________________________________ _____________________________________________________________________________
                                                 	                                    (наименование основного
____________________________________________________________________________________
места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)

контактный телефон ___________________________________________________________

2.	_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Кандидат 						
	(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)	

Приложение № 6
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от ___________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие быть доверенным лицом ____________________________									(ф.и.о кандидата)

________________________________________ при проведении выборов Главы ___________________ сельского поселения 08 сентября 2019 года.
О себе сообщаю следующие сведения:

	, дата рождения						
(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)	

	,		
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)		(серия и номер документа)	
Выдан	
	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий)	

адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной 

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы		
	(наименование основного места работы или службы, должность,

_____________________________________________________________________
при их отсутствии – род занятий)	
	
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 3 статьи 55 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области».

_______________________                                                  _____________________________
(подпись)							                      (дата)

Приложение № 7
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от ___________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

УВЕДОМЛЕНИЕ

Уведомляю территориальную избирательную комиссию Большесельского района, что в соответствии с пунктом 6 статьи 55 Закона Ярославской области от 02.06.2003 № 27-з «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области», я отзываю назначенных мною нижеуказанных доверенных лиц:

1.  		,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения							
	(число)		(месяц)		(год)		
	,		
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)		(серия и номер документа)	
выдан	
	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий)	

2.   		,
(фамилия, имя, отчество)

Кандидат 						
	(дата)		 (подпись)		(инициалы, фамилия)	

Приложение № 8
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от ___________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 1 статьи 28 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» назначается членом избирательной комиссии _____________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса __________________________________________
							(фамилия, имя, отчество)
дата рождения						года, гражданство		
	(число)		(месяц)		(год)			
вид документа		,		,		
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия)		(номер)	
выдан		
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)	
основное место работы		
	(наименование основного места работы или службы, должность,
___________________________________________________________________
при их отсутствии – род занятий)	
	,
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства		
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, 

___________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)	
	.
(контактный номер телефона)

Кандидат 						
	(дата)		 (подпись)		(инициалы, фамилия)	

Приложение № 9
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от гражданина Российской Федерации ______________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие _________________________________________________
			(наименование избирательного объединения,  ф.и.о кандидата)

быть членом __________________________________________________________ с правом 
			(наименование избирательной комиссии)
совещательного голоса при проведении выборов Главы __________________ сельского поселения.
О себе сообщаю следующие сведения:

	, дата рождения						
(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)	

	,		
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)		(серия и номер документа)	
выдан	
	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий)	

адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной 

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы		
	(наименование основного места работы или службы, должность,

___________________________________________________________________
при их отсутствии – род занятий)	
	
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 28 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области».

_______________________                                                  _____________________________
(подпись)							                      (дата)

Приложение № 10
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от ___________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

Заявление

В соответствии с пунктом 14 статьи 50 Закона Ярославской области
 «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» , я, ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
кандидат на должность Главы ____________________ сельского  поселения снимаю свою кандидатуру и отказываюсь от участия в выборах Главы ____________________ сельского  поселения
__________________________________________________________________
( при наличии указать вынуждающие к тому обстоятельства)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________
(дата)
	_______________________
(подпись, инициалы, фамилия)

		

Приложение № 11
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от ___________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 15 статьи 50 Закона Ярославской области от 02.06.2003 № 27-з «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» и на основании выписки из протокола (решение) съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О политических партиях», соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения 
от «__» _________________ ____  г. избирательное объединение  
_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
                (наименование политической партии, иного общественного объединения)
отзывает кандидата на должность Главы _______________________ сельского поселения 
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество кандидата)
Приложение: Выписка из протокола (решение) съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О политических партиях», соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения об отзыве кандидата.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Приложение № 12
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111
	
В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от кандидата ______________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 1 статьи 71 Закона Ярославской области 
«О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» прошу зарегистрировать в качестве уполномоченного представителя по финансовым вопросам:

_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт гражданина РФ ________________________________________________________
                                         (серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

адрес места жительства ______________________________________________________________
                                             (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_______________________________________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

образование ____________________________, основное место работы _________________
	                           (уровень образования)	                                    (наименование основного
____________________________________________________________________________________
места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)

контактный телефон _________________________________________________________

Кандидат 							
		(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)	

Приложение № 13
	к решению территориальной 
	избирательной комиссии
	Большесельского района
	от 19.06.2019. № 48/111

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от ___________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

Заявление

Я, __________________________________________________________, 
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата __________________________________ 
(фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов Главы _____________________ сельского поселения 08 сентября 2019 года.
О себе сообщаю следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
 
паспорт гражданина РФ ____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

адрес места жительства ______________________________________________
 (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, 
__________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

образование _________________, основное место работы _________________
                                         (уровень образования)	                                                          (наименование основного места 
__________________________________________________________________ работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)

контактный телефон ________________________________________________

__________________ 		________________		________________
(подпись)				(дата)				     (инициалы, фамилия)