Приложение № 1 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от ___________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

СПИСОК КАНДИДАТОВ
в депутаты Муниципального Совета ________________________ сельского поселения  _______________  созыва по десятимандатному избирательному округу № 1, выдвинутых

__________________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

1. _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)

дата рождения ____ _______________, место рождения _____________________________
                                                (число) (месяц) (год)     	                       (заполняется по паспорту)	
 ___________________________________________________________________________________ , 

адрес места жительства __________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, 

____________________________________________________________________________________________________________________ 
		 иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры) 
вид документа ______________________________________________________________,
		(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность,_________________________
(серия, номер паспорта или документа, 
заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан _____________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
__________________________________________________________________,

2. _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
……………

_______________________________	___________	________________
(Наименование должности лица (лиц), заверяющего (их) список) 	           (подпись)		       (инициалы, фамилия)

Приложение № 2 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района

от гражданина Российской Федерации _______________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие избирательному объединению __________________________
                                                                                              (наименование избирательного объединения)
_______________________________________________________________________ 
баллотироваться кандидатом в депутаты Муниципального Совета ____________________  сельского поселения ______________ созыва по десятимандатному избирательному округу № 1.
В случае избрания депутатом Муниципального Совета ___________________  сельского поселения _________ созыва обязуюсь в течение пяти дней после определения результатов выборов представить в территориальную избирательную комиссию Большесельского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _____________ _______, место рождения _____________________
                                      (число)       (месяц)          (год)                                                                 (в соответствии с паспортом)                

____________________________________________________________________________________________________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________________
		                           ( наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

вид документа ______________________________ ,данные документа, удостоверяющего 
                                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт)
личность ______________________________________________________________ ,
                                                       (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт)                              
выдан________________________________________________________________________
                     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

____________________________________________________________________________________________ ,
ИНН ______________________________, гражданство _______________________ ,
(идентификационный номер налогоплательщика, при наличии) 
профессиональное образование _____________________________________________________________________________________ 
(сведения о профессиональном образовании (при наличии),   с указанием организации, осуществляющей

_______________________________________________________________________________________________________
образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_______________________________________________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность/ род занятий _________
	
_____________________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)

____________________________________________________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование представительного органа)

____________________________________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата  имелась или имеется судимость; если судимость снята 
или погашена,  также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению 

____________________________________________________________________________________________________________________
статус в данной политической партии либо общественном объединении)

_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________                                                                 ______________________________
           (дата)								                        (подпись)

Приложение № 3 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

Ярославская область
В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от гражданина Российской Федерации ______________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________________________________________ даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Муниципального Совета ____________________ сельского поселения ________ созыва по десятимандатному избирательному округу № 1 как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения. 
В случае избрания депутатом Муниципального Совета ___________________ сельского поселения ________ созыва обязуюсь в течение пяти дней после определения результатов выборов представить в территориальную избирательную комиссию Большесельского района копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата, либо копии документов, удостоверяющих подачу в установленный срок заявления об освобождении от указанных обязанностей.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _____________ _______ ,место рождения _____________________
                                      (число)       (месяц)          (год)                                                                 (в соответствии с паспортом)                

____________________________________________________________________________________________________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________________
		                  ( наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

вид документа ______________________________ ,данные документа, удостоверяющего 
                                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт)
личность ______________________________________________________________ ,
                                                       (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт)                              
выдан________________________________________________________________________
                     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

____________________________________________________________________________________________ ,
ИНН ______________________________, гражданство _______________________ ,
(идентификационный номер налогоплательщика, при наличии) 
профессиональное образование _____________________________________________________________________________________ 
(сведения о профессиональном образовании (при наличии),   с указанием организации, осуществляющей

_______________________________________________________________________________________________________
образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

_______________________________________________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность/ род занятий _________
	
_____________________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)

____________________________________________________________________________________________________________________
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование представительного органа)

____________________________________________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата  имелась или имеется судимость; если судимость снята 
или погашена,  также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению 

____________________________________________________________________________________________________________________
статус в данной политической партии либо общественном объединении)

_______________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________                                                                 ______________________________
           (дата)								                        (подпись)

Приложение № 4 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от ____________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с пунктом 1 статьи 71 Закона Ярославской области 
«О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» прошу зарегистрировать в качестве уполномоченного представителя по финансовым вопросам:

_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт гражданина РФ ________________________________________________________
                                                  (серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

адрес места жительства ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_______________________________________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

образование ____________________________, основное место работы _________________
                                             (уровень образования)	                                    (наименование основного
____________________________________________________________________________________
места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)

контактный телефон _________________________________________________________

Кандидат 							
		(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)	

Приложение № 5 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/111

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от ____________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ___________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на назначение меня уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата  ____________________________________ 
                                                                                         (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________
при проведении выборов депутатов Муниципального Совета ______________ сельского поселения __________ созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

паспорт гражданина РФ ____________________________________________
(серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

адрес места жительства ______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, 
__________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

образование _________________, основное место работы _________________
         (уровень образования)				          (наименование основного места 
__________________________________________________________________ работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)

контактный телефон ________________________________________________

__________________                                                 ________________
(подпись)						       (дата)

Приложение № 6 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от ____________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество кандидата)	

Заявление
о внесении уточнений и дополнений в сведения о кандидате
(об отсутствии изменений)

В соответствии с пунктом 1<1> статьи 50 Закона Ярославской области 
«О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» __________________________________________________________________,
(ф.и.о. кандидата)
уведомляет избирательную комиссию о следующих уточнениях и дополнениях в представленных ранее в соответствии с пунктами 2 и 3 статьи 44 Закона Ярославской области сведениях о кандидате:

(содержание изменений данных о кандидате или указание об отсутствии таких изменений)	

_______________________________________________________________________________

Кандидат						
	(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)	

Приложение № 7 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от ____________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей 
в поддержку выдвижения  кандидата в депутаты Муниципального Совета _________________ сельского поселения ___________ созыва

____________________________________________________________

№
п/п	
Номер папки	
Количество подписных
листов	
Количество подписей	
1	2	3	4	

				
				
	ИТОГО:			
	
Приложение: настоящий протокол на электронном носителе (оптическом компакт-
                        диске CD-R или CD-RW, либо USB Flash Drive)	

Дата	
_________________________________	

Кандидат
	______________________                     _______________________________________
         (подпись)                                (инициалы,  фамилия)	

	Примечания: 
	1. В итоговой строке таблицы указываются соответственно: общее количество листов, подписей (кроме вычеркнутых).
	                        2. Протокол набирается шрифтом “Times New Roman”, размер шрифта 14.
	                        3. Протокол представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом 
	                        виде (файл в формате .doc или .rtf с именем Protokol. При заполнении 
	                        таблицы не следует  объединять или разделять ее графы.
Приложение № 8 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
1.	от 19.06.2019. № 48/112
2.	
В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от ____________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 55 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» прошу зарегистрировать доверенных лиц при проведении выборов депутатов Муниципального Совета _________________ сельского поселения ______________ созыва, назначенных мною:

1.	_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт гражданина РФ ________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

адрес места жительства ______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, 

_______________________________________________________________________________________________________
улица, номер дома, квартиры)

образование ____________________________, основное место работы _________________
(уровень образования)	                                    (наименование основного
____________________________________________________________________________________
места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)

контактный телефон ___________________________________________________________

2.	_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
….

Кандидат 
						
	(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)	

Приложение № 9 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от ____________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие быть доверенным лицом_________________________________									(ф.и.о кандидата)

________________________________________ при проведении выборов депутатов Муниципального Совета ______________________ сельского поселения _____________ созыва.
О себе сообщаю следующие сведения:

	, дата рождения						
(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)	

	,		
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)		(серия и номер документа)	
Выдан	
	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий)	

адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной 

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы		
	(наименование основного места работы или службы, должность,

_____________________________________________________________________
при их отсутствии – род занятий)	
	
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 3 статьи 55 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области».

_______________________                                                  _____________________________
(подпись)							                      (дата)

Приложение № 10 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от ____________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 1 статьи 28 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» назначается членом избирательной комиссии _____________________________________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса __________________________________________
							(фамилия, имя, отчество)
дата рождения						года, гражданство		
	(число)		(месяц)		(год)			
вид документа		,		,		
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия)		(номер)	
выдан		
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)	
основное место работы		
	(наименование основного места работы или службы, должность,
___________________________________________________________________
при их отсутствии – род занятий)	
	,
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
адрес места жительства		
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, 

___________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)	
	.
(контактный номер телефона)

Кандидат 						
	(подпись)		(дата)		(инициалы, фамилия)	

Приложение № 11 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от ____________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие ______________________________________________________
			(наименование избирательного объединения,  ф.и.о кандидата)

быть членом _______________________________________________ с правом 
			                   (наименование избирательной комиссии)
совещательного голоса при проведении выборов депутатов Муниципального Совета ______________________ сельского поселения.
О себе сообщаю следующие сведения:

	, дата рождения						
(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)	

	,		
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)		(серия и номер документа)	
выдан	
	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, его заменяющий)	

адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной 

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы		
	(наименование основного места работы или службы, должность,

___________________________________________________________________
при их отсутствии – род занятий)	
	
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 28 Закона Ярославской области «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области».

_______________________                                                  _____________________________
(подпись)								(дата)

Приложение № 12 
к решению территориальной 
избирательной комиссии
Большесельского района
от 19.06.2019. № 48/112

В территориальную избирательную 
комиссию Большесельского района
от ____________________________________

______________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 14 статьи 50 Закона Ярославской области
 «О выборах в органы государственной власти Ярославской области и органы местного самоуправления муниципальных образований Ярославской области» , я, _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
кандидат в депутаты Муниципального Совета _________________ сельского поселения ____________ созыва снимаю свою кандидатуру и отказываюсь от участия в выборах депутатов Муниципального Совета _________________ сельского поселения ____________ созыва
__________________________________________________________________
( при наличии указать вынуждающие к тому обстоятельства)
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________
(дата)
	_______________________
(подпись, инициалы, фамилия)